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Alerta sobre erros com cilindros de oxigênio em meio a pressões no NHS

Jun 22, 2023

O NHS England alerta os fundos de saúde sobre 120 incidentes de segurança do paciente e aumento do uso de oxigênio portátil à medida que aumentam os casos de gripe e Covid

As pressões sobre o serviço de saúde em Inglaterra podem ter contribuído para uma série de incidentes de segurança dos pacientes envolvendo cilindros de oxigénio, de acordo com um alerta do NHS.

Foi emitido após 120 incidentes estarem ligados a problemas com os dispositivos. Os erros, registados nos últimos 12 meses, incluíram funcionários que entregaram cilindros vazios aos pacientes ou não trocaram os cilindros.

Em alguns casos, os erros “comprometeram” o fornecimento de oxigénio aos pacientes, o que levou a “deterioração grave e paragem cardíaca ou respiratória”, segundo o NHS England.

O alerta afirma que a pressão extrema sobre o sistema de saúde, especialmente quando há surtos de doenças respiratórias como a gripe e a Covid-19, pode levar a um aumento da utilização de garrafas de oxigénio onde não há acesso a sistemas de gasodutos medicinais. Isto pode significar que as pessoas que necessitam de oxigénio são tratadas num corredor ou numa sala lateral não ligada ao sistema de abastecimento principal.

O aumento da procura “aumenta os riscos conhecidos associados à utilização de garrafas de gás oxigénio”, acrescenta o alerta.

Outros erros foram registrados relacionados ao transporte “inadequado” de cilindros ou dispositivos não devidamente fixados.

O documento, emitido para departamentos de emergência e fundos de ambulâncias, também afirma que “há uma necessidade de conservar o uso de cilindros de oxigênio para garantir um processo robusto da cadeia de abastecimento”.

Foi solicitado aos trustes que garantissem que as avaliações de risco fossem feitas “em todas as áreas onde os pacientes estão sendo tratados de forma aguda (temporária ou permanentemente) sem acesso rotineiro aos sistemas de gasodutos médicos”.

O documento diz: “Nos últimos 12 meses (o NHS na Inglaterra) identificou 120 incidentes de segurança do paciente, incluindo aqueles com estes temas: cilindro vazio no ponto de uso; cilindro não ligado; cilindros transportados inadequadamente; cilindros inadequadamente fixados. Alguns desses relatórios descreveram comprometimento do fornecimento de oxigênio ao paciente, levando a deterioração grave e parada cardíaca ou respiratória.

“Durante períodos de pressão extrema, muitas vezes exacerbados por um aumento nas condições respiratórias, a procura de fornecimento de cilindros de oxigénio, especialmente os de tamanhos mais pequenos, aumenta no NHS devido à necessidade de fornecer tratamento de oxigénio essencial em áreas sem acesso a sistemas de gasodutos medicinais .

“Esse aumento na demanda aumenta os riscos conhecidos associados ao uso de cilindros de gás oxigênio. Como resultado das pressões atuais sobre o NHS, o NHS England emitiu aos fornecedores um resumo das orientações de melhores práticas sobre o uso seguro de cilindros de oxigênio.”

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